PORTAFOLIO PULMONAR

INTRODUCCION

El sistemas renal y urinario en conjunto están constituidos por un grupo complejo de órganos que en conjunto se encargan de filtrar los productos residuales de la sangre y de fabricar, almacenar y eliminar la orina. conformados por: los riñones, uréteres, vejiga, uretra entre otros elementos que  contribuyen para unir estos sistemas  

 Los dos riñones desempeñan además otras funciones vitales, como el mantenimiento de la homeostasis y la regulación de la presión arterial, la presión osmótica y el equilibrio acidobase. Se encuentran situados  en  ambos lados de la columna vertebral en la parte inferior de la espalda. Un riñón sano contiene aproximadamente 1.200.000 nefronas, estratégicamente situadas dentro de la corteza y la médula.

ilustración base de la conformación del sistema renal y el sistema urinario en conjunto

La nefrona es la unidad estructural y funcional básica del riñón, responsable de la purificación de la sangre para regular el agua y las sustancias solubles, reabsorbiendo lo que es necesario y excretando el resto como orina.  se eliminan aproximadamente 1,4 litros de orina al día, conteniendo entre esos litros un 95% de agua, 2% de sales minerales y 3% de urea y ácido úrico en un paciente sano. Cerca de la mitad de los sólidos son urea que se considera el producto de degradación del metabolismo de las proteínas, el resto constituido mayormente por: nitrógeno, cloruros, fósforo, amonio, creatinina y ácido úrico. Para llegar a este punto de excrecion de orina contamos con las etapas de: Filtracion glomerular, la reabsorcion tubular  y por ultimo la excrecion que son fundamentales en los procesos regulados por las partes que conforman la nefrona  

Una nefrona está formada por el glomérulo (un grupo de vasos sanguíneos muy finos), rodeado por la cápsula deBowman una membrana de dos capas que desemboca en un túbulo contorneado que cumple la función de reabsorber el 80% aproximadamente del filtrado glomerular (filtrar el plasma) . El plasma, la fracción líquida de la sangre, es empujado a través del glomérulo al interior de la cápsula de Bowman y pasa después, en forma de plasma filtrado, al túbulo contorneado. Alrededor del 99 % del agua y los nutrientes esenciales filtrados son reabsorbidos por las células tubulares y pasan a los capilares que rodean el túbulo contorneado. La sangre sin filtrar que permanece en el glomérulo, fluye también a los capilares y vuelve al corazón a través de la vena renal. Las nefronas son conductos largos y serpenteantes compuestos por varios segmentos, cada uno de los cuales desempeña diversas funciones relacionadas con el mantenimiento de los mecanismos homeostásicos del organismo. 

El siguiente segmento con el que la nefrona se ve desarrollada es conocido como asa de henle que esta formada por una rama descendente que parte del túbulo contorneado proximal y una rama ascendente que conduce hacia el túbulo contorneado distal. La porcion descendente siendo permeable al agua pero no a solutos; y  la porción ascendente impermeable al agua y permeable a los solutos. Estas asas largas crean un gradiente de concentración de sodio en el intersticio de la medula renal que hace posible regular los niveles de sodio y agua en la secreción de orina.

EL túbulo contorneado distal: principal poseedor de receptores para las hormonas antidiurética y la aldosterona que son indispensables para los mecanismos de regulación en funciones del sistema renal.  Este segmento sigue la rama ascendente del asa de Henle y en su porción inicial se sitúa entre las arteriolas aferente y eferente, la unión de estas tres estructuras forma el denominado aparato yuxtaglomerular (secretando la enzima renina para el sistema renina, angiotensina aldosterona)  que presenta células muy especializadas reguladoras de la tasa de filtración glomerular. 

y por ultimo el túbulo colector que se forma ppr la unión de varios tubulos contorneados distales de varias nefronas que se prolongan desde la corteza hasta la papila renal y que dentro de su funció principal consiste en a regulación del pH o el conocido sistema de ácido base.

CONSULTA 1

• ACTIVIDAD 1

Paciente mujer con 40 años de edad, estatura de 1.40 m y peso de70kgacude a una consulta de rutina, en esta afirma que ha sufrido un mareo al levantarse de una silla y que ha seguido con su tratamiento para el acido urico y la hipertension.
sus resultados son los siguientes:
*presion arteria normal
*no hay alteraciones en corazon
*presenta piel reseca
*y el mareo fue a causa de un golpe de calor y deshidratacion



La deshidratación produce dos cambios importantes, la disminución de la presión sanguínea, y la disminución del volumen sanguíneo que a su vez provoca el aumento de la osmolaridad.

1. Disminución de volumen sanguíneo: esta es detectada por los barorreceptores carotideos y aórticos que manda una señal al sistema nervioso central, dando como respuesta, el aumento de la respuesta simpática y la disminución de la respuesta parasimpática.  La disminución del volumen sanguíneo también produce, una disminución del gasto cardíaco, que a su vez disminuye la frecuencia cardíaca. Al bajar la frecuencia, de igual manera, tiene el mismo efecto en el sistema nervioso central. El sistema simpático actúa en dos partes: corazón. Aumentando la velocidad y fuerza de contracción, provocando un aumento de la respuesta cardíaca y así, aumentando la presión sanguínea, y por consiguiente el aumento de la frecuencia cardíaca y el aumento del gasto cardíaco. Y en las arteriolas: produciendo una vasoconstricción, lo que aumenta la resistencia periférica. Esta respuesta también es estimulada por el aumento de ANG II.

2. Disminución de la presión sanguínea: esta disminución es detectada por el aparato yuxtaglomerular en los riñones, que a su vez es estimulado por el incremento de la respuesta simpática. Esto producirá que el sistema renina-angiotensina-aldosterona se estimule, aumentando la producción de angiotensinógeno ll, lo que estimula la corteza suprarrenal, dando como respuesta una mayor producción de aldosterona, lo que da como resultado, una mayor retención de agua y sal.

3. Aumento de la osmolalidad: Este aumento es detectado por los osmorreceptores del hipotálamo, que produce dos respuestas principales, primero, la estimulación de la hipófisis posterior, que incrementa la secreción de la hormona antidiurética, produciendo también la retención de agua y sal por los riñones. La otra respuesta es la sed, lo que provoca un aumento de consumo de agua. Finalmente la retención de agua y sal, junto con el aumento de consumo de agua, dan como respuesta la disminución de la osmolalidad y el aumento del volumen sanguíneo para así, contribuir al aumento de la presión sanguínea.  

• ACTIVIDAD 2

EXPLICACIÓN GENERAL DE LA ELIMINACIÓN DEL ÁCIDO ÚRICO

1) El urato filtrado es reabsorbido en el túbulo contorneado proximal en un 99-100%, quedando en la luz tubular de 0-2% del urato filtrado.

2) Fase de secreción tubular activa, alrededor del 50% de la cantidad del urato inicialmente filtrado.

3) Se vuelve a producir una reabsorción tubular proximal en una cifra cuantificada en el 80% del secretado.

4) El ácido úrico excretado es aproximadamente, el 10% de la cantidad de urato filtrado.

EXPLICACIÓN DETALLADA DE LA ELIMINACIÓN DEL ÁCIDO ÚRICO

• ACTIVIDAD 3 

El diurético empleado para reducir la hipertencion de la paciente ,es la Hidroclorotiazida  perteneciente a grupo de las etiazidas mismas que también son denominadas como de techo (si se aumenta la dosis no habrá mayor efecto).

Este diurético actua principalmente  el  túbulo  contorneado  distal,  mas especifico en la membrana luminal la cual de aquí se inhibe la proteína cotransportadora de Na/Cl asi impidiendo la reabsorción de sodio y cloro principalmete y potasio en menor medida. esto conllevaria a que volumen de la sangre disminuya considerablemente ya que al impedir que los iones sodio y cloro regresen a la sangre el liquido no podra reingresar a esta por la accion de la osmolidad

De esto el electrolito mas afectado aparte del sodio y del cloro, seria el potasio ya que por acción de arrastre a causa del agua movida por la osmolidad causada por la presencia del sodio y del cloro

CONSULTA 2

Un mes después la paciente experimentó debilidad muscular los análisis mostraron una hipopotasemia moderada, volumen urinario de 1.5 lt/24hr, concentración de creatinina en orina de 0.9 mg/ml y Creatinina plasmática de 0.8 mg/100ml. Con lo cual el médico calcula la Tasa de Filtración glomerular

• ACTIVIDAD 4

El aclaramiento de creatinina es un parámetro mucho más fiable para el estudio de la función renal, especialmente en pacientes mayores ya que la valoración de la función renal de los pacientes normalmente se realiza por medio de determinación de la creatinina plasmática

La filtración glomerular se puede medir por diferentes métodos siendo el más adecuado el aclaramiento de inulina pero esta  tiene el inconveniente de ser una sustancia exógena que debe ser prefundida para su calculo de aclaramiento, lo que limita su aplicación clínica. En la práctica clínica corriente, el filtrado glomerular se mide por el aclaramiento de creatinina endógena, esta se deriva del metabolismo de la creatina en el músculo esquelético y del consumo de carne y su eliminación a velocidad constante manteniene constante también sus valores plasmáticos siendo su  excreción de creatinina  igual a la producción de esta por lo que la creatinina plasmática varia inversamente con el filtrado glomerular.

Para su calculo se pueden emplear diversas formulas, como lo son:

Fórmula habitual:

Diuresis (orina/24 h) × Cr orina (mg/dl)] ÷ [1.440 × Cr plasma (mg/dl)]

• Fórmula de Cockcroft y Gault:

[(140 - edad (años)) x Peso(kg)] ÷ [Cr plasma (mg/dl) x 72]  x 0,85 para mujeres.

• Fórmula de MDRD abreviada

186 × Cr -1.154 × edad -0.203 × (0.742 si es mujer y/o 1.210 afroamericanos)

• Aclaramiento de creatinina de acuerdo con la

superficie corporal:

[Cr orina (mg/dl) × Vol orina (ml) × 1,73] ÷ [Cr plasma (mg/dl) × 1.440 × Superficie corporal]

En este caso se realizaron los cálculos correspondientes con cada una de estas formulas dando los siguientes resultados:

Formula habitual

1.5 lt/24hrs x 90mg/dl

--------------------------------  = 117.18   Lt/24hr         =             81.32  ML/MIN

1.44 x 0.8 mg/dl

__________________________________________________________________________-

Formula de Cockroft and Gault

140- 40 x 70 kg

---------------------         x    0.85 = 103.2986l         = 89.27ml/min

0.8mg/dl x 72

_____________________________________________________________________________

Formula MDRD

(186 x 0.8^-1.154 x 70^-0.203) (.742) = 186 x 1.29 x .4729 x .472 = 84.19ml/min

_________________________________________________________________

ACLARAMIENTO DE CREATININA SEGÚN LA SUPERFICIE

(90mg/dl x1.041) 1.73

-----------------------------                                                =89.61ml/min

(0.8 mg/dl) 1.44 x 1.57m2 (superficie corporal)

Con base a los datos proporcionados por los resultados de las formulas y la información proporcionada del articulo, la formula Cockroft-Gault y la fórmula MDRD son las más indicadas ya estas formulas son las únicas que toman en cuenta los factores que pueden influir en los resultados, como lo son el sexo, peso y edad.

 estos factores pueden causar irregularidades si no se toman en cuenta en la practica clínica, como lo es la edad, ya que esta se puede ver a los resultados como patológicos, porque es relativamente menor la cantidad conforme va aumentando la edad al igual que el genero ya que las mujeres presentaran menor aclaramiento de creatinina

• ACTIVIDAD 5

Existen algunos tipos de medicamentos que son comúnmente utilizados en los casos involucrados con el sistema renal/urinario, ayudando a eliminar agua y electrolitos (sodio) del organismo a través de la orina.

Existen tres tipos de diuréticos:

• Tiazida
• De asa
• Ahorradores de potasio

Algunos ejemplos de diuréticos tiazídicos orales incluyen:

• Clorotiazida 
• Clortalidona
• Hidroclorotiazida 
• Indapamida
• Metolazona

Algunos ejemplos de diuréticos de asa incluyen:

• Bumetanida
• Ácido etacrínico
• Furosemida 
• Torsemida

Algunos ejemplos de diuréticos ahorradores de potasio incluyen:

• Amilorida
• Eplerenona 
• Espironolactona 
• Triamtereno 

Para los casos en donde se presentan repercusiones en otros iones como pueden ser el potasio, magnesio, calcio etc. encontramos que se buscan maneras de compensar y estabilizar estos tratamientos diuréticos para que no exista una descompensación total en el paciente. Como puede ser el caso de pacientes que utilizan un diurético de asa como puede ser la furosemida recomendada para el tratamiento en caso de la hipertensión donde se evalúan los  rangos de creatinina, urea, entre otras. encontramos tratamientos basados es este tipo de diuréticos como la furosemida que cuando reaccionan en el organismo actúan directamente sobre el asa de Henle en donde actúan en el transportador de sodio, provocando que los iones de sodio se queden en la nefrona, evitando el paso a los vasos sanguíneos, llevando a que se pierda volumen y este disminuya la presión que se esta ejerciendo; y  así utilizar el sistema renal para la estabilización del organismo. Una de las repercusiones que encontramos en estos casos en principalmente en los iones de transporte paracelular donde al privarse de las movilización del sodio se ven afectados el magnesio, potasio, calcio y algunas hormonas como la paratiroidea que llevan el control de las secreciones de iones de calcio, pudiendo existir una descompesación en el calcio pero recompensado con la vitamina D3 o también conocida como calcitron que activan la reabsorción de calcio del sistema renal y huesos, otro de los cambios posibles podría ocurrir en el ion de potasio pero podría verse compensado con los ahorradores de potasio en el túbulo distal o en el túbulo colector que evitan las bombas sodio/potasio a través de la inhibición de la aldosterona entre algunos otros que ayudan a estabilizar a los pacientes con estos tipos de patologías.

CONSULTA 3

La paciente es ingresada 1 año después por presentar fiebre, tos productiva de esputo sanguinolento, confusión y ortostatismo de tres días de evolución. La exploración física en el servicio de urgencias demostró hipotensión postural, se le realiza un electrocardiograma el cual se muestra a continuación

• ACTIVIDAD 6

Así como algunos tipo de diuréticos pueden causar algunas repercusiones en otros iones, es de gran importancia darle seguimiento a el caso del cual se mencionaba con el uso de diuréticos de asa y la compensación con los ahorradores de potasio pero si esto no se ve controlado de manera adecuada podría realizar un efecto adverso como seria provocar una hiperpotasemia.
La hiperpotasemia es una concentración sérica de potasio > 5,5 mEq/L, en forma habitual generada por una disminución de la excreción renal de potasio o un movimiento anormal del potasio fuera de las células. En general hay varios factores contribuyentes, como el aumento de la ingesta de potasio, el consumo de fármacos que comprometen la excreción renal de potasio y la lesión renal aguda o la nefropatía crónica en este caso podemos relacionarlo con nuestro paciente ya que al regresar despues de un año despues de su consulta el exceso del tratamiento de ahorradores de potasio pudo acumular las cantidades de sodio en las nefronas. También puede detectarse hiperpotasemia en pacientes con acidosis metabólica, como en la cetoacidosis diabética que presentaba el paciente. Las manifestaciones clínicas suelen ser neuromusculares, con debilidad muscular y toxicidad cardíaca, capaz de evolucionar a fibrilación ventricular o a asistolia.
Debe sospecharse en pacientes con cambios típicos en el ECG o con riesgo elevado, como aquellos con insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca avanzada, o con obstrucción urinaria o los tratados con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y con diuréticos ahorradores de potasio.
Hipotensión postural por la manifestacion clinica neuromuscular derivando la debilidad muscular
Una arritmia debido a que en el electro presenta una Frecuencia cardíaca alta
Los cambios en el ECG comienzan con un aumento del intervalo PR, acortamiento del intervalo QT, y ondas T picudas, altas y simétricas; con potasio > 6,5 mEq/L se ensancha el intervalo QRS, y la onda P desaparece; en última instancia, el complejo QRS degenera en un patrón de onda sinusoidal, y sobreviene fibrilación ventricular o asistolia.

• ACTIVIDAD 7

Se encontró una acidosis metabólica con un Gap aniónico aumentado dado que el rango normal es de 12 mEq/L
RESULTADO= 25 mEq/L

• ACTIVIDAD 8

El desequilibrio acido-base es una acidosis respiratoria mixta, esto gracias a que el paciente presenta una consolidación en el lóbulo inferior derecho lo que provoca una baja en la frecuencia respiratoria, por ende los niveles de concentración de CO2 bajan, lo que va a desencadenar una baja en el bicarbonato, porque como se sabe, una de las formas de hacer el intercambio gaseoso de oxigeno y Co2 es con ayuda del bicarbonato, de igual manera este se ve afectado ya que se necesitan mas cargas alcalinas para amortiguar la acidosis.
 La acción del riñón en este caso es que puede secretar hidrogeniones bajando la carga acida, reabsorbiendo el bicarbonato y creando nuevos bicarbonatos a partir de co2, todo esto principalmente en el túbulo proximal
En una acidosis prolongada, se produce un incremento en la excreción urinaria de potasio, esta inhibe la reabsorción tubular próxima de NaCl y agua, aumentando el volumen que llega a nivel distal y estimulando la secreción de potasio y el en caso del calcio sucede que tenemos una menor excreción de este ion.

• ACTIVIDAD 9

El filtrado glomerular consta de la separación del plasma que se mantiene regulado entre el nivel de filtrado y la presión que se ejerce para mantener la estabilidad en el sistema, esto modulado por dos sistemas: sistema nervioso autónomo (sistema simpático) que se ve estimulado cuando la presión desciende, por ello el gasto cardíaco también disminuye y es detectado por las células maculares y yuxtaglomerulares que realizan el papel de barorreceptores detectando los cambios de presión y la función renal con los niveles bajos en sodio, por ello son liberados los vasodilatadores que activaran el segundo medio de regulacion que es por medio del sistema endocrino a través del sistema renina, angiotensina, aldosterona para eestablecer el equilibrio.
La presencia de cuerpos cetónicos en la orina, también llamada cetonuria, normalmente indica que hay un aumento en la degradación de los lípidos para generar energía, debido a que la reserva de carbohidratos se ve comprometida, lo cual puede ocurrir en casos de diabetes, esto nos lleva a una insinuacion por sus antecedentes de diabetes e hipertensión que conllevaría a dar un argumento sobre esto ya que sus resultados del EGO se obtuvieron con un nivel elevado en las cetonas urinarias y también en la glucosa, lo que nos permite argumentar porque los análisis del paciente muestran elevada la glucosa ya que la diabetes de tipo 1 se caracteriza para el exceso de glucosa en sangre ya que no existe la producción de la insulina que permite que la glucosa sea degradada de la manera adecuada. Por lo cual nuestro paciente tendría que ser examinado en todos estos medios para la mejora de un tratamiento que priorice las necesidades fisiológicas del paciente de acuerdo con todos los datos expuestos.




















BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA
FISIOTERAPIA 2018

• NAYELI CONTRERAS
• JUAN CARLOS ORTIZ MERUELO
• FERNANDO GARCIA LOPEZ
• IRVING HERNANDEZ RAMIREZ